Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 21 июня 2019 г. N 435н
"Об утверждении формы сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы"

В соответствии с пунктом 37.1 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 21 мая 2019 года, N 0001201905210016), приказываю:
Утвердить форму сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы согласно приложению.

Министр	М.А. Топилин	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 августа 2019 г.
Регистрационный N 55666

Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 21 июня 2019 г. N 435н
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Форма

Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы	
________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _____________________
________________________________________________________________________
2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): "__" ___________ ____ г.
3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N ________________________
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
4.1. основное заболевание: _____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4.2. код основного заболевания по МКБ1:
________________________________________________________________________
4.3. осложнения основного заболевания:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4.4. сопутствующие заболевания: _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ____________________________
________________________________________________________________________
4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: _____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный N 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. N 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный N 43018):

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности человека и степень их выраженности:

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:	
7.1. установлена инвалидность:  первая группа,  вторая группа,  третья группа,  категория "ребенок-инвалид",  инвалидность не установлена;
7.2. причина инвалидности: ____________________________________________;
7.3. дополнительная запись к причине инвалидности:
7.3.1.  по зрению; 7.3 2.  вследствие поствакцинального осложнения;
7.4. инвалидность установлена на срок: "__" ___________________________;
7.5. дата очередного проведения медико-социальной экспертизы: "__" _____;
7.6. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: ___%;
7.7. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: ________________________________________________;
7.8.  разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);
7.9.  разработана программа реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.
8. Причины отказа в установлении инвалидности: _________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________	
Дата "__" ___________ 20__ г.	
Руководитель/уполномоченное должностное лицо бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы	

__________
(подпись)	

______________________________
(расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии)	
М.П.			

──────────────────────────────
1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (далее - МКБ).